サンプルアンケート
以下の項目をご入力ください
◎文字を入力する質問では、半角カナは使用しないでください。
◎
（ラジオボタン）の質問は、回答項目の中から、あてはまるものを１つ選択してください。
◎
（チェックボックス）の質問は、回答項目の中から、あてはまるものを複数選択してください。
Ｉ．生活について
Ｑ１．
あなたは、現在の生活にどの程度満足していますか。〔フリーカーソル〕
１．金銭的な豊かさ
２．精神的な豊かさ
３．時間的なゆとり
４．自分の健康状態
５．会社や仕事
６．現在の住まい
７．会社以外での生活（家庭・近隣等）
８．余暇の過ごし方
９．子育て
10．人間関係
Ｑ２．
現在の所在地
群馬県
栃木県
茨城県
東京都
埼玉県
千葉県
神奈川県
市区町村名：
（全角）
II．通勤状況
Ｑ３．
勤務先への交通手段について
電車
バス
自家用車
自転車
徒歩
その他
（具体的に：
）
（全角）
Ｑ４．
平均通勤時間
約
分
（半角）
III．防災について
Ｑ５．
防災備品について〔各いくつでも〕
(1)
震災前から備えてあったもの
(2)
(1)のうち、今回の震災で使用したもの
(3)
今回の震災で新たに整備、増強したもの
１．食料
２．飲料水
３．簡易トイレ
４．防災ヘルメット
５．応急処置用品・薬
６．着替え・下着
７．携帯テレビ・ラジオ
８．照明機器
９．マスク・電池など消耗備品
10．避難用乳幼児カー
11．発電機
12．暖房器具
13．その他
（具体的に：
）
（全角）
Ｑ６．
全く補充がないと仮定した場合、今現在備えている防災備品は何日分の備えになりますか。
防災備品
(1)
現状の備蓄日数
(2)
理想の備蓄日数
１．食料
日
（半角）
日
（半角）
２．飲料水
日
（半角）
日
（半角）
３．簡易トイレ
日
（半角）
日
（半角）
４．着替え・下着
日
（半角）
日
（半角）
５．消耗備品（タオル、マスク等）
日
（半角）
日
（半角）
６．発電機の燃料
日
（半角）
日
（半角）
７．暖房器具の燃料
日
（半角）
日
（半角）
Ｑ７．
この度の震災に対する経験から、とくに反省点、自分にとって課題と考えられること、
今後に向けて考えられること等についてについてご自由に入力してください。
【回答例】
・避難訓練を日頃からもっと意識的に行う必要があると感じた。
・避難経路の確保、見直し等、行政に相談をして現在検討している。
・早朝、昼間、夕方以降、土日等に起きた場合を想定した対応マニュアルを検討中。
（全角）
アンケートは以上で終了です。ご回答いただき誠に有難うございました。
すべてのご入力が終わりましたら、もう一度回答内容をご確認してください。
◎文字を入力する質問では、半角カナは使用しないでください。
◎
（ラジオボタン）の質問は、回答項目の中から、あてはまるものを１つ選択してください。
◎
（チェックボックス）の質問は、回答項目の中から、あてはまるものを複数選択してください。
回答内容のご確認が終わりましたら、下の送信ボタンを1回だけ押してください。
送信ボタンを押されますと、回答内容が送信され、アンケートが終了いたしますので、
送信ボタンを押す前に、回答内容のご確認をお願いいたします。
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